| ご依頼者様情報 | 住所ふりがな | ||
| 住所 (都道府県より） |
都道府県 市町村 |
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| お名前ふりがな | 印 | ||
| お名前 | |||
| 生年月日 | M・T・S 年 月 日 | ||
| お電話番号 | |||
| ＠ | |||
| 身分証明書 | 運転免許証・パスポート・健康保険証・その他 | ||
| 振込先情報 | 銀行名ふりがな | ||
| 銀行名 | |||
| 支店名ふりがな | |||
| 支店名 | |||
| 口座情報 | 普通 ・ 当座 | ||
| 口座名義人 （カタカナ） |
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| 買取の形式 | 買取 ・ 下取り ※下取りとは査定時に当店で商品を購入の場合のみとなります。 |
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| 査定結果の 連絡方法 |
電話（時間指定あれば 時から 時まで） ・ メール | ||
身分証明書 コピー添付欄 のり付けしてください |
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